Intakeformulier

 

De volgende vragenlijst is bedoeld om inzicht te krijgen in jouw klachten, medisch verleden en leefstijl. Tevens geven ze jou de mogelijkheid om je goed voor te bereiden op de therapie. Het intakegesprek wordt zodoende vergemakkelijkt.

Daarnaast is het de bedoeling om een voedingsdagboek bij te houden. Na ontvangst van dit intakeformulier zal ik je deze zo spoedig mogelijk per mail toe sturen. Het doel hiervan is om een beeld te krijgen van mogelijke tekorten aan vitaminen, mineralen en macronutriënten in jouw voeding.

Eventuele medicijnen en supplementen graag mee nemen naar het intakegesprek.

Geslacht*

Ben je op dit moment zwanger?

Heb je (nog) amalgaamvullingen?

Vink aan indien van toepassing

Slaap je goed en wordt je uitgerust wakker? *

Op welk(e) vlak(ken) heb je problemen?

Ben je wel eens door een dier of een teek gebeten?

Ben je gewoonlijk kouwelijk of warm? *

Word je 's nachts wel eens wakker om te plassen? *

Zijn er voedingsmiddelen die je moeilijk verdraagt?

Rook je?

Drink je koffie?

Doe je aan lichaamsbeweging?

Eet je wel eens zeewier?

Hoe bereid je je eten? *

Heb je wel eens last van winderigheid? Zo ja:

Hoe ziet je ontlasting er uit? (meerdere antwoorden mogelijk) *

Wat is de kleur van je ontlasting? (meerdere antwoorden mogelijk) *

Hoe kenmerkt je ontlasting zich nog meer?

Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord.*